Понятие "медицинское страхование" приведено в ст. 1 Закона РФ от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Этим законом определено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).
ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан утверждены ФФОМС от 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и.
ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. При этом добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.
В качестве субъектов медицинского страхования, согласно ст. 2 Закона N 1499-1, выступают:
гражданин;
страхователь;
страховая медицинская организация;
медицинское учреждение.
Страхователями при ДМС выступают:
- отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;
- предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховые медицинские организации (СМО) - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным лицам медицинской помощи и иных услуг. При этом согласно ст. 24 Закона N 1499-1 тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование, то есть указанное событие должно обладать признаками вероятности и случайности (ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"),
СМО вправе одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование, но не иные виды страховой деятельности, при этом на право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы страхового надзора РФ.
Права и обязанности СМО установлены в ст. 15 Закона N 1499-1.
Права:
- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
- устанавливать размер страховых взносов по ДМС;
- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
