Источники финансирования программы:
- Средства бюджетов всех уровней;
- Средства ОМС;
- Средства предприятий (ДМС);
- Средства фонда социального страхования (ФСС).
Одной из инновационных технологий в рамках проекта может стать механизм «пакетного» медицинского страхования, общий смысл которого заключается в рациональном, скоординированном использовании средств государства, финансов промышленных предприятий для финансирования различных этапов лечебного процесса с выделением диспансерных групп риска и организации их реабилитации.
Участниками пакетного соглашения (субъектами механизма «пакетного страхования») выступают:
- Предприятие (средства добровольного медицинского страхования);
- ТФОМС (средства обязательного медицинского страхования);
- Страховая медицинская организация;
- Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ).
Рисунок 7 - Схема «пакетного» медицинского страхования
Как видно на схеме, центральным звеном «пакетного» страхования является страховая медицинская организация, имеющая лицензии на право работы по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.
Только совмещение этих двух видов страхования позволит получить соответствующий эффект, даст возможность страховой компании выполнить возложенные на нее функции, проконтролировать движение финансовых потоков с персонифицированным учётом денежных средств.
Механизм «пакетного» медицинского страхования приведёт к активизации профилактической работы среди работающего населения, путём повышения медицинской осведомленности людей и заинтересованности их в укреплении собственного здоровья, что позволит повысить выявляемость различных заболеваний (туберкулёз, онкология, хронические болезни) на ранних стадиях развития. Основная цель программы – снизить экономические потери от временной нетрудоспособности, провести масштабные оздоровительные мероприятия по итогам профилактических осмотров, что даст снижение трудовых потерь, обеспечит мониторинг здоровья трудоспособного населения.
Рисунок 8 - Финансовые источники этапов медицинской помощи при «пакетном» страховании
СМО в механизме «пакетного» медицинского страхования выполняют следующие функции:
- Координирующую;
- Диспетчерскую;
- Экспертную;
- Финансовый и медицинский мониторинг
- Аналитическую.
Выполнение страховой медицинской организацией экспертной функции приведёт к повышению качества оказания медицинской помощи путём проведения:
- Экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованным
- Экспертизы обоснованности выписки бесплатных рецептов
- Защиты прав застрахованных
Объекты программы – работающие граждане.
В рамках программы руководителям предприятий предлагается сместить акцент оказания помощи в ведомственных ЛПУ от лечебно-диагностического к восстановительно-профилактическому направлению, развивая отделения восстановительного лечения и профилактории. В результате снижаются накладные расходы медсанчастей, в первую очередь за счёт изменения их структуры, уменьшения численности врачебного персонала. Объём лечебно-диагностической помощи возлагается на муниципальные лечебные учреждения, повышая их рентабельность за счёт увеличения финансирования из ТФОМС.
На рисунке 9 представлен алгоритм проведения оздоровительных мероприятий на предприятиях. Получив лечебно-диагностическую помощь в муниципальном ЛПУ, работник предприятия в соответствии с договором пакетного страхования направляется в отделение (центр) восстановительного лечения. Тем самым технологический цикл (диагностика → лечение → реабилитация → профилактика) становится непрерывным, что, несомненно, способствует повышению результативности и уменьшению затратной составляющей охраны здоровья населения.
Рисунок 9 - Схема оздоровительных мероприятий на предприятиях
Для оптимизации работы с работающими гражданами разработан алгоритм оценки здоровья с выделением групп риска. Алгоритм представлен на рисунке 10.
Рисунок 10 - Концептуальная модель оценки здоровья работающих граждан
Выделение групп риска при проведении профилактических осмотров позволит эффективно перераспределять денежные средства для проведения углублённого обследования и лечения работников, имеющих какую-либо патологию.
