Установление нормативов объемов медицинской помощи и ее стоимости необходимо в связи с тем, что обязательное медицинское страхование, основанное на принципах страхования рискового, должно использовать показатели, ориентирующие на конечные результаты деятельности – объем и качество медицинской помощи, а не на показатели, используемые при системе финансирования, – число коек и посещений.
Исходя из установленной стоимости лечения конкретных заболеваний должна быть разработана методика ценообразования, используемая медицинскими учреждениями системы обязательного медицинского страхования. И именно исходя из стоимости лечения и методики ценообразования должны рассчитываться взносы.
Повышение установленных цен медицинским организациями не допускается.
10. Страховые взносы по договору обязательного медицинского страхования
Важным условием бездефицитного функционирования системы обязательного медицинского страхования является единство размера страхового взноса и платежа в Фонд обязательного медицинского страхования России на все территории РФ. Размер страхового взноса и платежей в Фонд обязательного медицинского страхования России не может увеличиваться в зависимости от территориальных или демографических особенностей субъекта РФ, численности отдельных категорий граждан, уровня социально-экономического развития, состояния здоровья населения и иных критериев.
Для действенного механизма контроля объемов и качества медицинских услуг необходимо разработать Правила оценки качества медицинской помощи, которые будут использоваться страховыми медицинскими организациями при оплате счетов за лечение. Страховая медицинская организация должна обладать правом проверки счетов медицинских учреждений, выставленных за оказанные медицинские услуги, а также право отказать в оплате счетов или оплатить услуги в меньшем размере, чем указано в счете в случае, если объем и/или качество медицинских услуг не соответствуют установленным нормативам.
11. Обеспечение финансовой устойчивости страховых медицинских организаций
Для обеспечения принятых на себя обязательств страховые медицинские организации обязаны формировать из полученных страховых взносов страховые резервы по обязательному медицинскому страхованию. Страховые медицинские организации вправе инвестировать и иным образом размещать активы, принимаемые в покрытие страховых резервов.
Дополнительно страховые медицинские организации для обеспечения своей финансовой устойчивости могут перестраховывать риск выплаты по договорам обязательного медицинского страхования. Перестрахование по договорам обязательного медицинского страхования осуществляется на основе эксцедента убыточности. По договорам перестрахования данного вида перестраховщик обязуется осуществить выплату в случае превышения общей суммой страховых выплат по договорам обязательного медицинского страхования заранее определенной суммы, выраженной в проценте от заработанной или полученной страховой медицинской организацией страховой премии за год. При этом не имеет значения, явилась ли обязанность страховой медицинской организации осуществить страховые выплаты в результате одного страхового случае или вследствие нескольких страховых случаев.
В качестве дополнительной гарантии выполнения страховой медицинской организацией своих обязательств по договорам обязательного медицинского страхования возможно создание государственной перестраховочной компании, основной целью деятельности которой является заключение договоров перестрахования по договорам обязательного медицинского страхования. Государство должно нести субсидиарную ответственность по обязательствам указанной перестраховочной компании.
